Ersteinschätzung - was kann sie?

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Zusammenfassung

Wie bereits unter "Wir sind Ersteinschätzung" erwähnt, ist Ersteinschätzung mehr als nur Dringlichkeitseinschätzung - bzw. es lässt sich mehr ableiten. Durch die gemeinsame standardisierte Sprache in allen Sektoren der Gesundheitsversorgung lassen sich Voerhersagen und Entscheidungen treffen, wie und wo ein Patient versorgt werden kann. Dabei ist es wichtig, dass dies mit größtmöglicher Sicherheit geschieht und dass es immer eine Rückfallebene gibt, die den Betroffenen als Backuup zur Verfügung steht.

Grundsatz 1: Jeder kann vital bedroht sein

Wir gehen mit dem Manchester-Triage-System davon aus, dass jede(r), die/der sich meldet, ROT (Akut vital bedroht) sein kann. Dies schließen wir dann stufenweise so lange aus, bis wir zum zutreffenden Symptom (im System als Indikator - im englischen Original als discriminator - bezeichnet) kommen, der uns dann die Dringlichkeitsstufe und damit eine voraussichtliche sichere Wartezeit bis zum Arztkontakt weist. Dies ist das Grundprinzip aller Triage-/Ersteinschätzungssysteme. Beim Manchester-Triage-System können wir alelrdings noch mehr mit den gefundenen Einstufungen anfangen.

Grundsatz 2: Die Einstufung erlaubt Vorhersagen

Wir wollen nicht "raten" oder "würfeln" - aber es gibt Wahrscheinlichkeiten. So gibt es Studien zu den Wahrscheinlichkeiten, mit denen eine bestimmte Einstufung mit einer stationären Versorgungsnotwendigkeit im Krankenhaus einhergeht. Eine Studie aus Portugal (mit einer großen Zahl an untersuchten Patienten) ergab beispielsweise, dass die Wahrscheinlichkeit eines ambulanten Verlaufs in der Stufe GELB 53% beträgt. Daraus läßt sich nun allerdings nicht ableiten, dass die betreffende Person zum Hausarzt geschickt werden kann - immerhin ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie anschließend doch eingewiesen werden wird, mit 47% fast genauso hoch. Was sich aber mit hoher Wahrscheinlichkeit annehmen läßt, ist dass ein Patient in der Dringlichkeitsstufe GRÜN oder BLAU durch den diensttuenden Arzt der kassenärztlichen Notfallpraxis versorgt werden kann. Was sich auch definieren lässt, ist der Versorgungsort innerhalb der Notaufnahme (Schockräume, chirurgischer Flur, Behandlungsräume, Aufnahmestation, etc). Genauso gut lassen sich Standards der Fachabteilung mit dem Ergebnis der Ersteinschätzung verknüpfen:

Ein Patient mit einem nicht-traumatischen, atemunabhängigen thorakalen Schmerz mit Ausstrahlung in den Hals ist mit hoher Wahrscheinlichkeit ein primär durch die Kardiologie zu behandelnder Patient. Diese hat bestimmte Behandlungsleitlinien, die bereits vor dem Kontakt mit dem Kardiologen initiiert werden können.

Das Ergebnis der Ersteinschätzung erlaubt also durch das Eintreten bestimmte Wahrscheinlichkeiten von Notwendigkeiten die Definition vielfältiger Schnittstellen und hilft damit dabei, dem Patienten die benötigte Versorgung(sform) zukommen zu lassen.

Grundsatz 3: Nichts ist perfekt 

Im Risikomanagement wird das große Problem der Ersteinschätzung mit dem Begriff des "Handelns unter unsicheren Umständen" beschrieben. Der unsichere Umstand ist der Mensch, der uns gegenübersteht: die Bandbreite an Variationen ist so groß, dass wir uns nie ganz sicher sein können (ist bei diesem Patienten das Symptom/Indikator ein Zeichen für die Erkrankung oder nicht), ob die Auswahl zutrifft (und der Patient zu Recht niedrig eingestuft ist oder nicht). Das führt dazu, dass wir uns absichern müssen: auch bei einer niedrigen Gefährdungswahrscheinlichkeit (Patient ist in BLAU eingestuft), darf er nicht ohne Arztkontakt weggeschickt werden. Nur dann haben wir eine annehmbare Wahrscheinlichkeit, dass definitiv keine Gefahr besteht.

Siehe hierzu beispielsweise: Gerd Gigerenzer: Risko. Wie man richtige Entscheidungen trifft. Pantheon-Verlag, 2020, ISBN 978-3570554425.

Das ist das ganz große Problem an Systemen wie dem SMED-System der Kassenärztlichen Bundesvereinigung KBV): hier wird am Telefon (also unter noch größerer Unsicherheit) entschieden, ob der Patient nicht vom Arzt gesehen werden muss oder erst morgen oder doch sofort. Großes Schwergewicht bei den Anrufen bei der Telefonnummer 116 117 ist der Anspruch, die Anrufer möglichst zum nächsten Öffnungstermin der Praxen an den niedergelassenen Arzt zu vermitteln. Das ist durchaus verständlich - aber hoch gefährlich. Es kann nicht darum gehen, einen Patienten vom Besuch in einer Struktur der Notfallversorgung abzuhalten, sondern es muss darum gehen, festzustellen, wie schnell und wo er versorgt werden kann. Das Problem der KVen ist, dass diese Versorgungsdichte nur durch die (ungeliebten) Krankenhäuser gewährleistet werden kann - also werde möglichst viele Gründe definiert, warum der Anrufer möglichst später eine nachgelagerte Versorgungsstruktur aus dem Bereich der ambulanten Versorgung aufsuchen kann. Sowohl die Krankenhäuser (vertreten durch ihre Sprecher bei der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG) als auch die Notfallmediziner (vertreten durch ihre Sprecher in der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) und Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA)) warnen vor dem Ansatz - siehe hierzu beispielsweise hier: www.aend.de/article/211376. Statistische Wahrscheinlichkeiten sind in solchen Situationen ganz schlechte Ratgeber.

Ein interessanter Gedanke ist auch, die Entscheidung einem Computerprogramm zu übertragen (oder es zumindest als Unterstützungsinstrument zu benutzen). An der Universität und der Uniklinik Göttingen (und anderen) läuft gerade ein entsprechender Test (derzeit immer noch abgesichert über eine "normale" menschliche Ersteinschätzung). Das Problem ist, dass es keine echte "Künstliche Intelligenz" (KI) gibt. Seit einiger Zeit gibt es Berichte über eine märchenhaft gute Entscheidungsqualität der Röntgenbildbefundung durch eine KI. Es sollen Verletzungen und Tumore erkannt worden sein, die ein menschlicher Entscheider übersehen hätte. Das Problem dabei ist die "Filterblase" bei der Programmierung der KI. Diese ist nämlich nicht wirklich intelligent, sondern sie entwickelt ihre Kompetenz auf der Basis der Röntgenbilder, mit der sie "gefüttert" wurde. Um es mit einem Extrem zu erläutern (dann wird es leichter verständlich): wenn der Software nur Bilder ohne Rippenfrakturen (oder Darmtumor, Pneumothorax, ...) gezeigt werden, wird sie diese später auch nicht erkennen. Was damit gesagt werden soll: wir werden die Entscheidung keiner Software überlassen können, wir brauchen immer die menschliche Kompetenz (auch mal die eigenen Lücken zu erkennen).

Hierzu sehr interessante Literatur: Richard David Precht: Künstliche Intelligenz und der Sinn des Lebens. Goldmann, 2020. ISBN 978-3-442-31561-1 - und dann www.divi.de/presse/pressemeldungen/pm-dgina-und-divi-warnen-vor-geplantem-gesundheitsgesetz-triage-software-gefaehrdet-patientensicherheit

Grundsatz 4: Ersteinschätzung hilft an den Schnittstellen

Bei allen Einschränkungen gilt aber: mit Hilfe eines Ersteinschätzungssystems haben wir die Möglichkeit, an den Schnittstellen zwischen den Behandungsorten und -formen eine Unterstützung einzurichten. Das ist dann der Ansatz, warum es Sinn macht, doch an eine telefonische Ersteinschätzung zu denken - oder an eine Ersteinschätzung in Senioreneinrichtungen.

Wird fortgesetzt